【片麻痺の肩の痛み】 低緊張と過緊張

脳卒中後の麻痺により筋肉の安定性が生じると、肩関節の動的制御が損なわれます。

不安定な肩関節は、痛みにつながることを多く経験します。

・麻痺側上肢の不使用の学習
・立ち上がり動作の非対称性
・起居動作の難しさ

肩の痛みは、上肢機能の回復を妨げ、痛みを回避するために全身的な動きの非効率性にも影響します。

脳卒中後の肩関節筋は、低緊張から過緊張へ回復過程に応じて変化するため、各ステージの理解が大切です。

はじめに、インピンジメントについて肩の構造とあわせて確認していきます。

肩の構造と棘上筋腱のインピンジメント

肩甲骨の関節窩と上腕骨頭の位置関係が、最適に動的制御されていることが重要です。

肩関節の安定に寄与する筋群に低緊張・過緊張を呈する場合、これらの制御に乱れが生じている可能性があります。

痛みにつながるインピンジメントを防ぐことが大切です。

【触診ポイント】
・棘上筋腱
・上腕二頭筋腱長頭

インピンジメントの可能性がある場合、上記の2つの評価は必須です。

【肩関節運動と痛みの関連性】
・いつ痛みを生じるか
・どうしたら痛みは軽減するか
・不足している運動はないか
・過剰な運動はないか

肩関節は構造的に不安定なため、ゆっくりと動かし、負担とならないアプローチが重要です。

弛緩期の肩関節と下方亜脱臼

・肩関節筋は低緊張、粘弾性が低い
・上肢挙上は難しい
・肩甲骨は下制し、体幹は麻痺側へ傾いている

発症早期や重度ケースでは、肩関節の下方亜脱臼につながるリスクが高いです。

筋肉の影響に加え、神経損傷のケアも大切な視点です。

片麻痺者は、「腕が重たい」と表現し、ときに上肢を置き去りにしたまま動いてしまうこともあります。

早期からポジショニングやシーティング、上肢管理の教育を実践する必要があります。

肩関節の運動は、肩甲骨の関節窩と上腕骨頭の位置関係を修正し、運動角度にあわせた内外旋の制御、筋活動(僧帽筋・前鋸筋)の活性化が重要と考えます。

痙縮による肩甲骨の回旋制限

回復過程にあわせて、肩関節の筋活動パターンは変化します。

痙縮の影響を受ける上肢は、屈曲内転内旋の運動パターンを呈していることが多いです。

【肩甲骨】
挙上している
後退してる
【肩関節】
内旋している
上記は、観察されるアライメントです。
要因となる、過緊張を呈する可能性のある筋は図を参照ください。
臨床的には、弱化を呈する筋肉(僧帽筋下部・前鋸筋など)も見逃してはいけません。
肩甲骨の関節窩に対して、上腕骨頭は前方に偏位している可能性があります。
インピンジメントを防ぐには、上腕骨頭と肩甲骨両者の制御が求められます。

【上肢挙上】ローテーターカフの役割

ローテーターカフは、肩関節運動におけるインナーマッスルの役割を果たします。

体幹で言う腹横筋のような働きです。

上腕骨頭の安定に重要であり、肩運動時の内外旋制御には特にポイントとなります。

脳卒中後リハビリでは、肩関節の内外旋制御が難しいことを多く経験します。

ローテーターカフの働きを活性化することは重要と言えます。

【上肢挙上】肩甲骨周囲筋の活性化パターン

上肢挙上による肩甲骨周囲筋の活性化パターン[3]が示されています。

肩関節挙上
・僧帽筋
・前鋸筋

上記の2つの筋は肩甲骨の動的安定性に重要であり、角度応じた活性化がポイントとなります。

片麻痺者においては、短縮、不活性を伴うことも多く経験します。

上肢挙上にあわせて、肩甲骨の上方回旋を引き出し、関節窩と上腕骨頭の安定性を保つことが重要と言えます。

まとめ

本日は、【片麻痺の肩の痛み】 低緊張と過緊張というテーマで書きました。

脳卒中後の肩関節筋は、回復過程に応じて低緊張から過緊張へと変化します。

個々の病態や代償動作を捉え、経過に合わせて肩の痛みを起こさないことが大切と考えます。

 

以上になります。

最後まで読んでいただきありがとうございました。

少しでも明日の臨床につながれば幸いです。

References

1.Lynne Turner-Stokes , Diana Jackson.Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway.Clin Rehabil.2002

2.S A Hess.Functional stability of the glenohumeral joint.Man Ther. 2000

3.M E Magarey  et al.Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex.Man Ther. 2003